Dossiernummer
Naam Geboortedatum BSN nummer Adres Postcode Woonplaats Telefoonnummer Mobielnummer E-mailadres
Burgerlijke staat IBAN nummer

Werkgever Zo ja: Naam werkgever Adres werkgever Woonplaats werkgever Zo ja: Naam werkgever Adres werkgever Woonplaats werkgever Uitkering Zo ja: Soort uitkering Heeft u de zorg over inwonende minderjaringe kinderen
Zo ja: hoeveel Leeftijd(en)

Inkomsten (per maand)

Debiteur (netto) Partner (netto) Kinderbijslag aantal

X

Voorl. teruggave belasting Huurtoeslag Zorgtoeslag Kindgebonden budget Kinderopvangtoeslag ALimentatie Vakantiegeld (per maand) Extra inkomsten
(bv 13e maand/winstdeling) Kostgeld (kinderen)

Uitgaven (per maand)

Huur Hypotheek Gas Licht Water Telefoon Auto Kinderopvang Zorgverzekeringen Verzekeringen Abonnementen Onderhoud/diversen Ziektekosten School/studiegeld Huishoudgeld

Totaal van inkomsten

Totaal van uitgaven

Overzicht overige schulden

Aflossing

Periode

Restant schuld

Belastingdienst

€

Ligt er beslag op uw inkomen?
Zo ja: Naam schuldeiser(s)
Naam beslagleggende deurwaarder(s)
Ondergetekende wenst een regeling te treffen van:

€

per

Bestanden. U moet eerst de bestanden uploaden voordat u het formulier verzendt!

Sleep de bestanden naar het venster hiernaast.

U kunt indien nodig of gewenst ook in het vak klikken om te bladeren naar bestanden. Als u de CTRL toets ingedrukt houdt terwijl u bestanden aanklikt kunt u meerderen tegelijk selecteren

Bij deze verklaar ik dit overzicht volledig en naar waarheid te hebben ingevuld. Ik verklaar ermee akkoord te gaan dat Kerckhoffs & Lasonder gerechtsdeurwaarders, incassospecialisten deze gegevens voor haar eigen doeleinden vastlegt in een database terwijl zij deze gegevens niet aan derden verstrekt

Naam te (plaatsnaam) Datum Toelichting

Ziet u hier geen Captcha? klik dan hier